- Indicaciones
- Tipo de gestante subrogada: subrogación intrafamiliar/ extrafamiliar
- Riesgos médicos
- Preparación endometrial y trasferencia de embriones
- Riesgos asociados al embarazo y parto
- Tasas de éxito
A.1) Indicaciones
Constituyen un espectro amplísimo, puesto que cualquier persona es susceptible de recurrir a la gestación por sustitución.
Según los casos, puede ser considerada la primera opción, como sucede en la ausencia congénita o quirúrgica de útero. En otras situaciones será una alternativa final, tras fallo del resto de las técnicas, como ocurre con la perdida gestacional recurrente o el fallo reiterado de implantación (23,24,25).
Además de las anteriores situaciones, hay que incluir las contraindicaciones médicas del embarazo, sean por patología materna, cardiopatías por ejemplo, o por patología fetal, tal que la isoinmunización Rh, o mixtas, como el síndrome antifosfolípido.
Más discutidas son las indicaciones en caso de personas solas o en caso de parejas homosexuales, especialmente masculinas, dado que las femeninas recurren, por motivos obvios, con menos frecuencia a la subrogación.
En un reciente simposium sobre técnicas reproductivas en el varón se presentó un trabajo bajo el título de Gay men seeking surrogacy to achieve parenthood (26) que constata la subrogación como una forma para alcanzar la paternidad por parte de los homosexuales masculinos. El deseo de paternidad, el deseo de ser padres/madres, no se limita a individuos heterosexuales. Los cambios sociales y legales permiten que la nueva generación de progenitores homosexuales pueda redefinir los roles de crianza basados en las habilidades y fortalezas en lugar de en el género.
En la Guía de la ASRM (22) encontramos el resumen vigente de las indicaciones para la subrogación. Estas comprenden:
Indicaciones absolutas:
- Ausencia de útero, congénita o adquirida.
- Anomalía uterina significativa, por ejemplo, Síndrome de Asherman irreparable o útero unicorne asociado con pérdida recurrente del embarazo.
- Contraindicación médica absoluta del embarazo, tal como la hipertensión pulmonar.
- Condición médica grave que se pueda agravar por el embarazo o causar riesgo significativo para el feto, como la isoinmunización.
- Incapacidad biológica para concebir o tener un hijo, como es el caso del hombre solo o la pareja homosexual masculina.
Indicaciones relativas:
- Factor indeterminado de endometrio, como puede ser el fracaso de múltiples FIV anteriores, inexplicables a pesar de la transferencia de embriones de buena calidad (27).
- Como alternativa al trasplante de útero. Pese a lo incipiente de la tecnología de trasplante uterino, está en discusión si, desde el punto de vista ético y de resultados, se debe realizar primero una u otra técnica(28,29,30).
A.2) Tipo de gestante subrogada: subrogación intrafamiliar/ extrafamiliar
La elección de una gestante dentro de la propia familia o sin ningún tipo de relación familiar viene, habitualmente, condicionada por deseos personales asociados al marco jurídico que regule la técnica.
Desde el punto de vista biológico es irrelevante en cuanto a los resultados. Los aspectos técnicos son independientes de la relación existente entre los padres y la gestante.
Si parece haber más problemas, desde un punto de vista ético y moral, para los casos intrafamiliares (31), en donde se puede diferenciar:
- entre coetáneos (hermanos o familiares de la misma generación).
- entre generaciones, ya sea de madre para su hija o viceversa.
Las principales preocupaciones, que surgen en ambas situaciones, son la coacción moral y el desconcierto relacional para la descendencia. En los casos en que la subrogada es hija de la madre intencional puede haber un mayor riesgo de dependencia y una presión moral indebida.
A.3) Riesgos médicos
Las complicaciones y riesgos no presentan diferencias con respecto a otras TRA (25).
Los riesgos, como en cualquier gestación, incluyen aborto involuntario, embarazo ectópico, embarazo múltiple, trabajo de parto prematuro, etc., y las posibles complicaciones médicas del embarazo, como diabetes gestacional, preclampsia, etc.
A.4) Preparación endometrial y trasferencia de embriones
Similar a otros procesos de FIV sin estimulación ovárica.
A.5) Riesgos asociados al embarazo y parto
No presenta modificaciones respecto a otras gestaciones, como se ha señalado anteriormente.
A.6) Tasas de éxito
La técnica de trasferencia de embriones no se modifica en la subrogación. Las tasas de embarazo son comparables a las reportadas para tecnologías similares. El éxito se ve afectado por los mismos factores que el resto de las técnicas, tales como la edad del ovocito (25). Se han revisado, igualmente, los resultados perinatales y la evolución del desarrollo físico de los niños sin que aparezcan diferencias respeto a otras variedades de FIV, salvo un incremento en el peso al nacimiento, lo que se traduce en menores tasas de fetos con crecimiento intrauterino retardado en la subrogación. El resto de los parámetros (gemelaridad, tipo de parto, etc.) no presentan diferencias significativas (32).
- Aspectos psicosociales
- Compensación económica resarcitoria
- Principio de Autonomía
- Consentimiento informado
- Seguridad
- Cumplimiento de los acuerdos
- Subrogación intra/extra familiar
B.1) Aspectos psicosociales
Las situaciones y tesituras, psicológicas o sociales, asociadas a la gestación por sustitución, se encuentran en un activo proceso de estudio, aunque ya se conocen muchos datos. Se han insinuado posibles conflictos que pueden afectar a:
Padres intencionales: Los avances en la tecnología de reproducción asistida, como la donación de óvulos y gestación subrogada, ha introducido a una nueva cohorte de padres y nuevas constelaciones familiares (33). Dentro del contexto apropiado (asesoramiento, implicación, protocolos de detección de anomalías), generalmente se experimenta como un procedimiento positivo, lo cual es comprensible ya que es su única oportunidad de ser padres. Además las relaciones con la gestante subrogada son buenas, en general, y se mantienen a lo largo del tiempo (34).
Sin embargo, en algunas ocasiones surgen dificultades, sobretodo en caso de requerirse, además, la donación de gametos. La sensación de “fracaso” puede aparecer y debe ser corregida, si bien tal situación es poco frecuente (34).
Se han estudiado los teóricos problemas, derivados de las nuevas tecnologías, en relación con consecuencias negativas para la relación padre-hijo o el ajuste psicológico del niño. Los datos señalan que tales efectos negativos son, hasta ahora, infundados (35).
Otro posible punto de preocupación es la estabilidad de las parejas en las familias creadas por inseminación artificial, donación de óvulos y subrogación. Los trabajos a largo plazo, con seguimiento a hasta 10 años, no ha encontrado diferencias entre familias creadas a través de TRA o no (36).
Hijo: La situación y evolución del menor es fuente de inquietud y por ello se multiplican los estudios, creciendo la información disponible a buen ritmo en los últimos años (37). Algunos riesgos son conocidos: riesgo de rechazo o riesgo de ser objeto de un conflicto entre las partes, pero son una autentica rareza.
Lo que sí parece evidente, en estudios a largo plazo, es que el conocimiento de la propia historia es importante y este conocimiento no se produce igual para las diversas TRA. Al parecer, el derecho del menor a conocer su origen se respeta mucho más en caso de gestación por sustitución. Un estudio examinó familias en las que los niños no tienen un vínculo, genético y /o gestacional, con sus padres, cuando los niños tenían 7 años de edad. Alrededor de la mitad de los niños concebidos por donación de óvulos y casi tres cuartas partes de los concebidos por inseminación artificial desconocían esta circunstancia. Por el contrario, casi todos los padres de subrogación habían dicho su hijo cómo nacieron (38). Otros estudios longitudinales apoyan este punto de vista. Un reciente trabajo, de 2013, ha evaluado los aspectos psicosociales en familias creadas mediante donación de gametos o subrogación, realizando un cuestionario cuando los niños tenían de 3, 7 y 10 años (39). Se preguntó a los padres, a la edad de 7 años si habían informado al niño de sus orígenes. Todas las familias creadas mediante subrogación habían informado del proceso, frente a solo un 30% en el caso de donación de óvulos o semen. Casi todos los padres que habían informado referían haber comenzado este proceso antes de que el niño tuviese 4 años y ninguno informó que su hijo hubiese presentado dificultades. Es más, las conclusiones de este trabajo sugieren que la relación biológica entre padres e hijos no es esencial para el ajuste positivo del niño. Varias investigaciones apoyan estos supuestos (40,41).
Al igual que en otras situaciones, la información sobre el modo en que ha sido concebido y nacido debe ser precoz. En los estudios disponibles, la edad del niño cuando se le comunica este hecho y la forma de esa comunicación condicionan su reacción. Los niños pequeños tienden a mostrar curiosidad por su progenitor genético y el deseo de descubrir más acerca de él. También los adolescentes suelen desear conocer más acerca de su donante, de modo similar a lo que se ha descrito sobre personas adoptadas que buscan a sus padres biológicos. Por el contrario, los que conocen su origen en la etapa adolescente tardía o adulta, sobre todo si el conocimiento es accidental o por circunstancias adversas, como un divorcio, parecen mostrar las respuestas más negativas, con ira hacia sus padres y sentimientos de traición y desconfianza (42,43,44,45,46).
Mención aparte merece la posibilidad de rechazo del niño, lo que es excepcional. El caso más significativo, en EE.UU., es él de un niño que nació deforme y fue rechazado por sus padres, conocido como el “caso Baby Doe” (1983). La Corte Suprema de Michigan sostuvo que, en tales casos, los padres son responsables del niño (8, 47) definiendo el estatus y la responsabilidad real de los padres intencionales, que lo son en toda circunstancia.
Gestante: Los estudios poblacionales señalan un cambio en la actitud hacia la subrogación (48,49) que es similar al que se ha vivido en torno a otras TRA. Pese a la mejor aceptación social, hay una gran preocupación por las repercusiones psicológicas que pueda sufrir la mujer y diversos autores recomienda un apoyo psicológico continuado, aunque no se ha demostrado la existencia real de este riesgo ni aún para la depresión post-parto, que no parece estar incrementada (50). Por otro lado, se ha señalado que la mujer que decide ser gestante subrogada presenta unos perfiles psicológicos específicos, con gran fortaleza y a la vez sensibilidad, no experimentando grandes problemas, siempre y cuando se realice un análisis psicológico y asesoramiento adecuado y una cuidadosa selección de las candidatas (51).
Son casos excepcionales aquellos que la gestante decide quedarse con el niño y casi todos los conocidos datan del inicio de la generalización de la técnica (52, Caso Baby M). Los estudios más recientes no muestran especial problemática (34,53).
Existen trabajos que cuestionan la ética del proceso y la validez del consentimiento informado o que aducen razones de ruptura de la relación “materno-filial”, como la ausencia de piel con piel y el establecimiento del vínculo. Por ejemplo, se ha planteado que, en un intento por reducir el propio dolor psicológico de renunciar a su bebé, la gestante tiene que pensar en sí misma como un objeto, lo que se ha resumido en una serie de silogismos (54):
- La subrogación es destructiva para la íntima relación natural e intuitiva madre / hijo.
- Para tratar de evitar este problema la subrogada emplea, y las agencias las promueven, una serie de estrategias de reducción de la disonancia cognitiva.
- Las estrategias de reducción de la disonancia cognitiva implícitamente requieren la “objetificación” de la madre sustituta.
- Si la primera premisa es correcta, entonces la subrogación es problemática, si la segunda y tercera premisas son correctas, entonces la subrogación es, además, moralmente problemática.
- Existe evidencia empírica que apoya los puntos 1, 2 y 3.
- Por lo tanto, la subrogación es moralmente reprobable.
Sin embargo, las encuestas realizadas a gestantes y los estudios longitudinales no apoyan estos argumentos. Teorías como la enunciada, y otras discusiones especulativas, sobre posibles resultados no son una base sólida para las alcanzar conclusiones éticas y realizar guías clínicas (8) por lo que tales hipótesis no han sido aceptadas por la comunidad científica.
Hijo/s propio/s de la gestante: La información disponible, si bien limitada, es satisfactoria y la mayoría de los trabajos apuntan hacia la escasez de efectos negativos. Las consecuencias psicológicas para el hijo de la gestante han sido evaluadas en un estudio sobre 36 casos de hijos propios. Los hallazgos muestran que las relaciones familiares, dentro de la propia familia de la subrogada, son buenas y que los niños no se vean afectados negativamente como resultado de la decisión de su madre de ser una gestante por sustitución (55).
Relaciones paterno/materno filiales. La revisión de los estudios sobre familias creadas por las nuevas tecnologías han concluido que los padres, con frecuencia se encuentran emocionalmente más involucrados en la crianza del niño nacido por alguna TRA que los padres de niños concebidos forma natural. No hay evidencia de la necesidad de ajustes psicológicos en los menores ni se encuentran diferencias reseñables entre familias creadas por reproducción natural frente a las creadas por TRA. A nivel practico, esto quiere decir que las preocupaciones surgidas en relación a posibles consecuencias negativas en la relación padre-hijo o a ajustes psicológicos especiales en el niño carecen de fundamento, como se ha señalado (35).
B.2) Compensación económica resarcitoria
Se distinguen dos tipos de gestación por sustitución:
- Subrogación Altruista, sin una motivación económica, pero que debe incluir una compensación.
- Subrogación Comercial, en la que existe una base económica que motiva su ejecución.
La diferencia entre ambas viene marcada por la compensación económica que se da a la gestante, lo que en España se ha definido como compensación económica resarcitoria. La Ley de Reproducción del 2006 establece que sólo podrá compensar estrictamente las molestias físicas y los gastos de desplazamiento y laborales que se puedan derivar de la donación y no podrá suponer incentivo económico para ésta (Ley de TRAH, Art.5.2) (13).
La ESHRE considera que “Payment for services is unacceptable; only reimbursement of reasonable expenses and compensation for loss of actual income should be considered” (…y sólo el reembolso de los gastos razonables y de compensación por pérdida de ingresos reales deben ser considerados).
Esta es la línea seguida por la mayoría de las sociedades y autoridades en la materia, como la Sociedad Española de Fertilidad (56). El Comité de ética de la ASMR ha editado una guía (57) en la que se señala que las gestantes deben recibir una justa y razonable compensación económica. Compensación que no debe interferir con factores que sean problemáticos desde la perspectiva de la justicia social.
Lo que es razonable depende en un equilibrio que prevenga la mercantilización, que impida utilizar la subrogación para “evitarse” las molestias de un embarazo y otros tipos de banalización, y por otro compense el tiempo, los inconvenientes, los riesgos y las molestias asociadas con el embarazo, el parto y el puerperio.
La compensación es coherente con el reconocimiento de que la compensación por la donación de gametos es ética (14, 22). Es también coherente con la compensación por otras situaciones, tales como la participación en la investigación médica (Art.3.8, Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero) (58) en la que los individuos reciben una reparación por las actividades de tiempo, el estrés, el esfuerzo físico que exigen y el riesgo que implican los estudios en voluntarios sanos.
La compensación debe ser proporcional al tiempo invertido y basarse en: duración de exámenes y valoración previa de la gestante, numero de ciclos hasta lograr gestación, la duración del embarazo y puerperio, los riesgos para el empleo, las cargas en otros miembros de la familia, las complicaciones medicas o quirúrgicas asociadas, etc.
B.3) Principio de Autonomía
La autonomía expresa la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como precepto (59).
Por la propia naturaleza de la técnica, las dos partes implicadas (gestante y padres intencionales) han de aceptar, voluntariamente, ciertas restricciones a su autonomía. Se crean obligaciones morales para ambas partes que no deben ser modificadas durante el embarazo. Incluso en el caso de divorcio, el niño seguirá siendo hijo de sus padres. Sólo en el caso de la muerte de estos, antes del nacimiento, y si no hay tutores legales señalados, sería la gestante la que podría tener la primera opción para aceptar al niño como propio o darlo en adopción.
De otra parte, se espera que se comporte como una mujer responsable, es decir, la adopción de un estilo de vida saludable, etc. y que cumpla con el acuerdo original con los futuros padres con respecto a seguimiento de gestación, las pruebas prenatales, cumplimiento de directrices médicas y otras, como la posibilidad de considerar interrupción voluntaria embarazo en caso de malformación grave del feto.
Esto no es considerado como una restricción de la autonomía de la gestante, puesto que esta, tras el adecuado asesoramiento y evaluación médica y psicológica, debe de consensuar con los padres las actitudes a seguir. Solo con un mutuo acuerdo y un correcto entendimiento entre ambas partes se puede emprender el camino de la subrogación.
La aplicación práctica del principio de autonomía comprende:
Embarazo:
- Cribado prenatal, planteada su realización, o no, de común acuerdo.
- Correcto cuidado prenatal, incluida actividad/reposo indicados, vitaminas, no tabaquismo, consumo de alcohol, etc.
- Interrupción del embarazo, justificado por razones médicas. Desde un punto de vista ético, no es apropiado terminar un embarazo saludable en contra el deseo de los padres. Sin embargo, la gestante tiene el derecho legal de hacerlo y esta posibilidad se debe tener en cuenta por los padres y debe ser hablado con la gestante. Teniendo en cuenta el principio de respeto a la autonomía y la integridad corporal de una mujer embarazada, no es correcto interferir con estas decisiones. Sin embargo, desde que la gestante acepta, libremente, tiene la obligación moral de continuar con el embarazo (10).
Tipo de parto:
La gestante puede elegir el tipo de parto y no puede ser obligada a aceptar el consejo del equipo obstétrico, aunque tiene obligación moral de aceptar el consejo que garantice el mejor resultado para el niño, así como para sí misma. Los deseos de los padres intencionales sobre la vía del parto no pueden ser considerados (10).
B.4) Consentimiento Informado (CI)
El proceso de explicar un procedimiento, con sus ventajas e inconvenientes, para poder tomar luego una decisión, como una más de tantas otras decisiones que se toman en relación con procederes médicos, y recabarla fehacientemente por el profesional es lo que recibe el nombre de consentimiento informado. (60).
Es la máxima expresión del principio de autonomía e incluye “la explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad (o del proceso a realizar), así como el balance de los efectos de la misma y el riesgo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información debe ser comprensible y no sesgada. La colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción y el médico no debe sacar partido de su potencial dominio psicológico sobre el paciente” (61, 62).
En la subrogación el CI debe tener unas características especiales, pues todas las partes han de entender las implicaciones de la técnica (10):
- La gestante. Por lo general, cuando una mujer gesta un niño, hay una norma jurídica de presunción de maternidad y de asunción de la responsabilidad moral de su cuidado. En la Subrogación esta presunción no existe y desde el inicio del proceso se han de tener claras las diferencias entre gestación, como proceso limitado en el tiempo, y paternidad/maternidad, como proceso de cuidado y crianza del hijo. Debe quedar especificado en el consentimiento que los futuros padres tienen la responsabilidad primaria sobre del niño.
- Los padres intencionales, por su parte, debe ser informados que ellos son los padres de cualquier niño nacido como consecuencia de su voluntad, de sus acciones. Para el mejor interés del futuro hijo, su responsabilidad moral se establece desde el inicio del proyecto. Son padres del niño, con independencia de sus circunstancias de nacimiento, viabilidad, o estado de salud desde el momento mismo de la concepción.
- La familia de la subrogada. El consentimiento de la pareja de la gestante es necesario con el fin de proteger su relación y también porque, según las disposiciones vigentes en varios países, la pareja masculina sería el padre legal del niño hasta que los padres intencionales se conviertan en los padres legales. El interés de los hijos propios también debe tenerse en cuenta durante el proceso de asesoramiento (10). Además el apoyo familiar, pareja, hermanos, hijos, etc., se considera importante como reflejo de la validez de ese CI.
B.5) Seguridad
La seguridad sanitaria del proceso para todos los implicados deben garantizarse (10, 22). La gestante debe ser evaluada desde el punto de vista médico, obstétrico y psicológico antes de iniciar un proceso de subrogación.
Las precauciones deben ser las mismas que en el caso de donación de gametos, incluyendo la detección de VIH, hepatitis B y la hepatitis C.
Se recomienda la transferencia de un solo embrión de buena calidad, como regla general, y dos como máximo si los embriones son de menor calidad, la donante de los ovocitos tiene mas de 35 años y/o el número de ovocitos fertilizados es bajo.
También se aconseja un solo procedimiento de subrogación por mujer, a menos que el futuro proceso se realice con los mismos padres intencionales.
B.6) Cumplimiento de los acuerdos
El asesoramiento debe ser previo al inicio de la técnica y debe considerar todos los puntos detallados anteriormente, debiendo las partes alcanzar un entendimiento mutuo sobre todos los riesgos previsibles (10). Al igual que ocurre con la donación de gametos (63) la gestante no puede retener al niño tras el nacimiento, dado que éste es responsabilidad de los padres. Por otra parte, el acuerdo también es vinculante para los padres, con independencia del estado del niño o del número de niños nacidos. Con independencia de otras consideraciones, el niño o los niños nacidos son, siempre, su responsabilidad.
B.7) Subrogación intra/extrafamiliar
Previamente comentada (31), presenta problemas similares a otras técnicas de reproducción intrafamiliar médicamente asistida (RIMA), como la donación de gametos de un familiar, y derivan tanto de las posibles presiones como del modo de educar al niño o el momento y forma de contar sus orígenes biológicos. Como en otros procesos, los principios de autonomía, beneficencia y no maleficencia han de ser tenidos siempre presentes (64).
